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제목 의사조력자살(PAS)과 자율성 신화
작성자 관리자 작성일 2021-11-10 조회수 15

의사조력자살(PAS)과 자율성 신화 : 조력자살의 사례에서, 환자들은 정말로 합리적인 자율성을 가질 수 있는가?

 

연명의료 및 죽음

등록일 2021.11.05

 

논평

의사조력자살(Physician-assisted suicide, PAS)은 계속 화제가 되고 있으며, 최근 Psychiatric Times라는 저널에서 다뤘다. 의사조력자살 이라는 주제를 논의하면서, 우리는 마지막으로 20187월에 자율성이라는 이슈를 다루었다. 그 후 3년 동안 하와이, 메인, 뉴저지, 뉴멕시코 4개 주에서, 생을 마감하기를 원하는 말기 환자에게 의사가 치명적인 약물을 제공할 수 있도록 허용하는 법령을 통과시켰다. 우리 중 한 명인 Pies 박사는 최근 매사추세츠 주()의 한 입법 위원회에서 진술했는데, 그곳은 현재 의사조력자살을 허용하는 것을 검토하고 있다. 점점 더 많은 주()가 의사조력자살 법률을 통과시키거나 고려하고 있으므로, 이러한 속도를 고려해 우리가 조력자살에서 자율성 신화라고 부르는 것에 대해 다시 한번 살펴보고자 한다.

 

간략한 요약

우리는 이전에 대부분의 의사조력자살 법령이 다음과 같다고 주장했다:

(의사조력자살은) 절차적 또는 개인적 의미에서 환자에게 자율성과 조금이라도 유사한 것을 제공하지 않는다. 죽음에 이르게 하는 약물을 처방받고자 하는 환자는 의사의 진단, 예후 및 처방 권한에 전적으로 달려있는 여러 절차 및 행정상의 장애물을 해결해야 한다. 환자의 진단에 관한 지배적 결정; 진단을 확인하기 위한 조언자의 필요성; 질병의 말기를 추정할 수 있는 특성; 필수 인증 양식 작성; 그리고 마지막으로 약 처방전을 작성하는 것은 모두 의사의 자율성을 행사하는 것이다.

심지어 의사조력자살을 원하는 환자의 요청을 거부하는 것 조차도 의사의 자율성에 해당된다. 의사조력자살 순서의 어느 시점에서든(, 치명적인 약물을 조제하기 전에는) 의사의 단순한 행동이 환자의 조력자살 요청을 번복시킬 수 있다는 것은 명백하다. 간단히 말해서, 의사조력자살은 환자에게 절차적 자율성(autonomy)을 제공하지 않는다. 오히려 의사조력자살 법령은 권력과 권한을 다른 사람에게 넘겨주는 극단적인 타율성(heteronomy)의 한 예이다.

 

이전의 논평에서 우리는 자율성은 4가지 주요 의료윤리 원칙 중 하나일 뿐이라고 지적했다. 나머지 다른 원칙에는 선행(beneficence), 무해성(nonmaleficence), 정의(justice)를 포함한다. 자율성이 유일한 의학적 가치는 아니지만, 가장 중요한 가치로 자리 잡은 것은 지난 60~70년 동안 -소비자 운동이 부상한 이후부터-이다.

 

게다가 영미법(Anglo-American law)과 생명윤리에서 지배적인 지나치게 개인주의적이고 거의 절대주의적인 자율성 개념은 역사적, 문화적인 것이다. 우리가 생각하는 것보다 더 많은 종류의 자율성이 있다. 개인의 자율성은 그들 자신을 취약하거나 권리를 박탈당한 것으로 인식하는 많은 문화 집단들에게 반향을 일으키지 않는다. 사실, 우리가 다른 곳에서 논의한 바와 같이, 개인의 자율성은 다른 많은 인종과 문화 집단에서 다른 중요한 윤리적 가치에 종속되어 있다. 예를 들어, 많은 전통적인 아메리카 원주민과 라틴 아메리카 문화에서 가족 또는 지역사회의 자율성은 개인의 자율성보다 훨씬 더 중요하며, 특히 임종 결정과 관련된 경우는 더욱 그러하다.

 

우리의 이전 논문은 원칙주의(principlism)라고 불리는 Georgetown Mantra의 윤리 이론을 인용했지만, ‘의사조력자살의 정당화와 같은 적용에서 그것이 생명윤리의 빈약하고 환원주의적인 도식이라는 인식이 커지고 있다. 그것은 임마누엘 칸트에 의해 발전된 의무에 기초한 도덕성이나, 아리스토텔레스의 덕 윤리와 같은 더 오래되고 틀림없이 더 실질적인 도덕 윤리적 체계를 무시한다. 페미니스트 관점의 일부 비평가들은 중요한 관계적 및 대인관계적 가치를 무시하는 것에 대해 지배적인 자율성의 개념화를 비판해 왔다. 결정적으로 Soren Holm가 지적했듯이, Georgetown Mantra의 원칙은 미국적인 맥락에서 발전했으며 아마도 다른 문화와 사회로 완전히 옮겨질 수 없을 것이다.

 

마지막으로, 우리의 이전 논문은 진정한 자율성과 거짓 자율성을 구별했고, 현행 의사조력자살 법령은 일반적으로 진정한 자율성을 평가할 수 없다고 주장했다. 우리는 현재의 의사조력자살 절차는 환자의 사망으로부터 정서적 또는 재정적으로 이득을 얻을 수 있는 사람들의 잠재적인 강압적 영향을 포함하여 환자의 가족 역학을 체계적으로 평가하지 않는다는 점에 주목했다. (최근 제안된 매사추세츠주()의 의사조력자살 법안 H.2381은 표면상으로는 강압에 대한 평가를 포함하고 있지만, 이는 임상 평가 시에만 제공된다. 우리가 아는 바로는 어떤 법도 환자가 치명적인 약물을 복용하기 전에 진정한 자율성을 평가하기 위한 매커니즘을 포함하지는 않는다). 또한 다양한 의사조력자살 법령에 따라 요구되는 의사결정능력에 대한 피상적인 평가는 환자의 무의식적인 두려움과 환상과 같은 진정한 자율성을 훼손할 수 있는 미묘하지만 중요한 요소를 다루지 않는다.

 

이러한 요약을 염두에 두고, 우리는 이제 진정한 또는 합리적인 자율성(autonomy)에 대한 우리의 논의와 Laura Weiss Roberts가 설명하는 진정한 자발성(voluntarism)과 밀접하게 관련된 개념을 확장시키려고 한다.

 

합리적 자율성: 인지-감정의 조합

합리적인 자율성은 원하는 대로할 수 있는 것보다 훨씬 더 중요하다. 딸랑이 소리를 듣는 유아는 마음대로 할 수 있지만 합리적인 자율성을 가지고 행동하지는 않는다. 우리가 보기에 합리적 자율성은 인지적 요소와 감정적 요소 둘 다로 구성되어 있다. 인지적, 합리적 자율성은 최소한 개인이 고려 중인 절차나 조치의 성격, 위험 및 이점을 이해하고 대안에 대한 기본적인 이해를 요구한다. 이 구성요소는 의사결정능력에 대한 대부분의 정의에서 대략적으로 암시하는 바와 같다.

 

그러나 이 최소한의 기준은 일부 말기 환자가 나타내는 미묘한 인지 왜곡을 포착하지 못한다. 예를 들어, Tomer T. Levin Allison J. Applebaum 박사는 일부 암 환자가 아무도 나를 도울 수 없다또는 아무도 내가 겪고 있는 일을 이해하지 못한다와 같은 잘못된 가정을 할 수 있다고 지적했다. 이러한 인지 왜곡은 환자의 판단을 흐리게 하고 합리적인 자율성을 훼손할 수 있다. 이러한 왜곡은 인지 행동 개입에 좋게 반응할 수 있고, 인지행동개입은 의사조력자살에 대한 요청을 중지시킬 수도 있을 것이다. (중요한 것은, 현재 의사조력자살관련 법률들은 의사조력자살로 삶을 끝내려는 환자에게 어떤 형태의 심리 치료도 요구하지 않는다는 것이다)

 

합리적인 자율성의 감정적 요소는 외적 차원과 내적 차원을 모두 포함하는 보다 미묘하고 복잡한 것이다. 따라서 의사조력자살의 가능성에 직면한 환자는 조력자살을 찬성하거나 반대하는 가족이나 중요한 타인으로부터 외부 압력을 느낄 수 있다. 물론 더 큰 위험은 환자가 의사조력자살에 동의하도록 압력을 받을 때이다. 왜냐하면 그것은 환자측의 다른 모든 결정을 되돌릴 수 없는 것이기 때문이다. 명백히 그와 같은 강압적 상황에서의 의사조력자살에 관한 결정은 합리적으로 자율적이라고 할 수 없다. 다시 한 번 말하지만, 일단 환자가 평가 환경(evaluation milieu)을 떠나 치명적인 약물을 얻는다면, 현재 의사조력자살 법령에 있는 어떤 것도 환자가 가정이나 가족 환경에서 강압적인 압력으로부터 자유롭다고 보장하지 않는다.

 

일부 의사조력자살 법령에서는 외부 강제가 명목상으로 다루어지지만, 고려되지 않는 것은 환자의 감정, 동기 및 심리 상태이며, 이는 합리적인 자율성을 훨씬 더 심각하게 손상시킬 수 있다. 예를 들어, 이전 논문에서 우리는 조력 자살에 대한 요청이 더 깊고 근본적인 소망이나 환상을 가릴 수 있다는 점에 주목했다. 예를 들어, 요청(request)은 의사가 환자의 상황에 대해 더 공감하도록 은밀한 탄원일 수도 있고, 또는 의사가 죽음이 다가옴에 따라 환자의 생명을 여전히 소중하게 여기는지에 대한 시험에 해당될 수도 있다.

 

결정적으로, (환자의 심리상태를) 평가하는 의사는 일반적으로 이러한 복잡하고 미묘한 감정 상태를 확실하고 유효하게 평가할 수 있는 훈련이나 도구를 가지고 있지 않다. 더욱이 MacArthur Treatment 치료 역량 평가 도구와 같은 인지 기반 도구는 환자의 판단에 영향을 미칠 수 있는 미묘한 감정적 요인을 조사하지 않는다. Charland et al은 다음과 같이 언급한다.

 

희망, 분노, 기쁨, 슬픔, 두려움 및 기타 여러 감정과 같은 감정은종종 치료에 대한 동의 또는 거부, 그리고 [의사조력자살]의 동의 또는 거부에 대한 결정에서 중요한 역할을 한다. 그러나 현재 MacArthur 모델에 그러한 사실들을 통합하는 방법에 대한 합의나 이론적 비전은 없다. 누가 희망 사항(hope)이 적절한지 아닌지를 결정하며, 우리는 이것을 어떻게 결정 해야할까?

의사조력자살 지지자들은 법령에 따라 의사가 환자의 합리적인 결정을 내릴 수 있는 능력을 손상시킬 수 있는 주요 우울증과 같은 상태를 평가하고 치료하도록 요구하고 있다고 주장한다. 그러나 말기 환자가 심각한 우울증에 대한 완전한 DSM-5 기준을 충족시키지 못하더라도, 그들은 사기저하 또는 절망감을 느낄 수 있다. 또는 환자는 임박한 죽음에 대한 예상할 수 있는 슬픔, 예를 들어 조력자살에 대한 양면성; 또는 사랑하는 사람들, 심지어 의사가 그들을 버릴 것이라는 두려움을 경험하고 있을지도 모른다. 환자들은 곧 비이성적으로 의사조력자살을 상실, 갈등, 고립에서 벗어날 수 있는 유일한 방법으로 보게 될 것이다. 이러한 미묘한 감정 상태는 판단을 흐리게 하고 합리적인 자율성을 저해할 수 있지만, 의사결정능력에 대한 짧고 일회적인 인지 기반 평가로는 잘 파악되지 않는다.

 

진정한 자발성(Authentic Voluntarism)

Roberts는 진정한 자발성(authentic voluntarism)이라고 부르는 개념을 설명했는데, 이는 합리적 자율성이라는 구조와 매우 밀접한 관련이 있다. Roberts는 자율성은 발달 요인, 질병 관련 고려사항, 심리적 문제... 문화적, 종교적 가치, 외부적 특징과 압력을 고려하여 포괄적으로 이해해야 한다고 주장한다. Roberts가 확인한 4가지 영역은 의사조력자살을 추구하는 사람의 추론과 감정에 어느 정도 영향을 미칠 가능성이 있다.

 

Roberts는 다음과 같이 언급했다.

신체적 또는 정신적 건강 문제로 인한 고통은 개인의 가치에 대한 집착보다는 절박함에서 결단을 내리게 할 수도 있다. [더욱] 심각한 질병을 다루는 과정에서 나타나는 일부 믿음과 심리적 방어는 대안을 인식하고 고려하는 데 장벽이 될 수 있다.

환자에 대한 접근

우리는 동료인 Mark Komrad Annette L. Hanson과 함께 정신과 의사가 의사조력자살 평가에서 역량 측정처럼 해서는 안 된다고 주장했다. 그럼에도 정신과 의사들은 확실히 환자를 우울증, 절망감 또는 혼란의 증거에 의해 또는 진정한 자율성과 자발성을 위협하는 미묘한 인지 왜곡에 기초해 진단할 수 있다. 이것이 의사조력자살을 요청하거나 동의할 수 있는 능력(competence) 에 관한 판단을 수반할 필요는 없다.

 

또한 정신과 의사는 말기 질환이 있고 진정한 자율성이 의심되는 개인을 위해 인지 치료를 포함한 신체 치료 및/또는 지원 상담을 추천할 수 있다. 실제로, 의사가 개입하여 통증, 우울증 및 기타 의학적 문제와 같은 문제를 성공적으로 해결할 때, 조력자살을 원하는 환자의 46%가 마음을 바꿀 것이라는 증거가 있다.

 

2007년 자유주의에 관한 논문에서, Geppert와 그녀의 동료인 Chris Abbott는 자율성 평가의 개요를 제시하고, 정신과 의사들이 자발성에 대한 보다 총체적이고 포괄적인 평가를 더욱 발전시킬 것을 권고했다. Roberts가 제안한 지침에 따라 합리적인 자율성의 평가를 위해 동일한 작업을 수행해야 한다.

 

결론

이 논문은 의사조력자살이 환자의 자율성을 구체화한 것이라는 너무나도 보편적인 믿음에 도전했다. 사실, 우리는 반대로 주장해 왔다. 의사조력자살의 전체 프로세스는 모든 결정을 승인(또는 거부)해야 하는 강력한 타인의 권위에 결정적으로 의존한다. 훨씬 더 핵심적으로, 우리는 진정한 합리적 자율성과 진정한 자발성이 흔히 표준 인지 기반 평가 도구로는 놓칠 수 있는 미묘한 인지적, 감정적 요인에 의해 약화된다고 주장해왔다. 그럼에도 불구하고 정신 질환에 대한 DSM-5 기준을 충족하지 못할 수 있는 환자들은 절망감 또는 사기저하를 경험할 수 있으며, 이는 합리적인 자율성과 진정한 자발성을 저해할 수 있다. 또한 현행 의사조력자살 법령은 환자를 자살로 몰고 갈 수 있는 외부의 강압적 영향을 평가하기 위한 매커니즘을 제공하지 않는다. 의사조력자살에 반대하는 많은 윤리적 이유 외에도, 정신과 의사들은 말기 질환의 맥락에서 합리적인 자율성을 손상시키는 미묘한 인지적, 감정적 문제들을 인식해야 한다.

 

 

기사 및 사진: https://www.psychiatrictimes.com/view/physician-assisted-suicide-and-the-autonomy-myth